La chirurgie des parathyroïdes

Un peu d'anatomie

Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de 4, mais ce chiffre n’est pas constant (il peut en exister exceptionnellement jusqu’à 8). Elles sont situées dans le cou, le plus souvent à la face postérieure et latérale de la glande thyroïde : l’une supérieure, l’autre inférieure à gauche comme à droite (mais leur localisation peut être variable depuis la base de la langue jusque dans le thorax, à coté du cœur). Elles sont de petites taille : 6 à 8 mm de longueur pour 2 à 3 mm de largeur (la taille d’un gros grain de riz). Lorsqu’elles sont en position normale, elles sont en contact avec la thyroïde en avant, l’artère carotide en dehors et les ganglions lymphatiques entourant le nerf récurrent (laryngé inférieur) en arrière.


Un peu de physiologie

Les glandes parathyroïdes sécrètent une hormone : la parathormone ou PTH qui régule le calcium dans l’organisme. Pour des raisons mal connues, une ou plusieurs parathyroïdes peuvent se mettre à grossir anormalement et sécréter trop de PTH ; on appelle cela un adénome parathyroïdien qui se rencontre parfois chez les patients insuffisants rénaux dialysés au long cours. Exceptionnellement cet adénome peut être cancéreux. La surproduction de PTH va entraîner une augmentation du calcium dans le sang (Calcémie) avec des conséquences pour de nombreux organes :

  • les os se fragilisent avec le temps et le patient est exposé au risque de fracture spontanée
  • les reins se chargent de cristaux de calcium pouvant déclencher des coliques néphrétiques, voir à terme une destruction des reins avec une insuffisance rénale
  • les artères se calcifient et perdent leur élasticité
  • le cerveau, les muscles et le cœur peuvent aussi se trouver perturbés par l’hypercalcémie.
  • Ces troubles mettent plusieurs mois à plusieurs années pour s’installer mais le danger est insidieux et progressif dès que l’hypercalcémie est instaurée de manière permanente par une augmentation de production de PTH.
  • La seule solution durable est d’enlever chirurgicalement la ou les glandes parathyroïdes qui fonctionnent de manière excessive.

En quoi consiste l'intervention ?

Trois cas de figures complètement différents peuvent exister:

  • Si les examens morphologiques préopératoires (échographie, scintigraphie +/- scanner ou IRM) ont permis de localiser précisément la parathyroïde malade, une incision centrée permet de réaliser l’ablation avec une dissection minimale des structures de voisinage.
  • Si le bilan préopératoire n’a pas permis d’avoir une localisation précise ou si plusieurs glandes sont atteintes : il faut alors réaliser une incision horizontale à la base du cou (cervicotomie) pour aller rechercher méthodiquement les 4 parathyroïdes et enlever celles qui sont malades.
  • Lorsque le bilan retrouve une glande parathyroïde dans une position franchement anormale (notamment dans le thorax) et si l’ensemble de l’imagerie (scintigraphie) est concordant : il faut ouvrir le thorax par une sternotomie (ouverture du sternum) pour procéder à l’ablation de la glande malade.

Parfois les glandes parathyroïde sont incluses dans la thyroïde et leur ablation impose le sacrifice d’un lobe thyroïdien, mais le bilan préopératoire d’imagerie permet en général d’anticiper cette situation. L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou parfois sous anesthésie locale lorsque les conditions sont favorables et le patient demandeur de ce type d’anesthésie.